Анкета клиента

Общая информация

Ф.И.О.:

Возраст:

Телефон для связи:

Стаж занятий спортом, каким?

Где будете заниматься?

Какой инвентарь вы имеете и что можете приобрести из спортивного оборудования?

Если хотите заниматься дома, расскажите о условиях, есть ли место,
в какое время хотите заниматься и будет ли вам кто нибудь мешать?

Если в зале, то мне нужно знать какие тренажеры там имеются:

По пожеланиям, что вы считаете вам необходимо исправить, и какие на ваш взгляд вы имеете недочеты?

Противопоказания для составления программы:

Ставился ли вам диагноз какого либо заболевания сердца?
данет

Имеете ли вы заболевания позвоночника?
данет

Cтрадаете ли вы бронхиальной астмой?
данет

Cтрадаете ли вы желче-каменной или почечно-каменной болезнями?
данет

Cтрадаете ли вы сахаренным диабетом?
данет

Бывают ли у вас кровотечения любого происхождения
(носовые, желудочные, геморроидальные и др.)?
данет

Бывают ли у вас повышения или понижения кровяного давления?
данет

Бывают ли боли в грудине?
данет

Бывают ли приступы сердцебиения или перебои в области сердца?
данет

Ощущаете ли вы отдышку и быстрой ходьбе или подъема по лестнице?
данет

Бывают ли у вас отеки на ногах к вечеру?
данет

Наблюдаетесь ли у онколога?
данет

Наблюдаетесь ли у психиатра?
данет

Имеются ли у вас заболевания щитовидной железы?
данет

Перечислите чем болели за последний год, все возможные инфекции, вирусные заболевания,
операции, травмы и другое?
данет

Были ли у вас травмы головы с потерей сознания?
данет

Страдаете ли вы хроническими заболеваниями почек?
данет

Есть ли у вас радикулит?
данет

Есть ли у вас варикоз?
данет

Бывают ли у вас обмороки?
данет

Головокружения ?
данет

Были ли у вас в течении последнего года роды?
данет

Были ли осложнения связанные с родами?
данет

Наступил ли у вас климакс?
данет

Страдаете ли вы гинекологическими заболеваниями?
данет

Бывают ли сбои в менструации?
данет

Ваша работа преимущественно сидячая?
данет

Курите ли вы?
данет

Имелись ли у ваших родителей такие заболевания:
инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, сахарный диабет?
данет

Страдаете ли вы от бессонницы?
данет

Бывает ли у вас повышенное сердцебиение, покраснее лица при общении
с незнакомыми людьми и в необычных ситуация?
данет

Бывает ли, что ваше настроение резко меняется в течении дня?
данет

Бывают ли у вас вспышки гнева?
данет

Имеются ли у вас опасения о состоянии здоровья?
данет

Испытываете ли вы неудовлетворенность собой, своими действиями и поступками?
данет

Артериально давление в покое (цифры)

Частота сердечных сокращений в покое (цифры)

По питанию:

Мне необходимо чтобы вы в течении семи дней со дня начала работы вели дневник питания. Ежедневно записывайте все что вы едите, подробно, указывая вес и время (пример: если это бутерброд, то из какого хлеба, колбасы и жирность масла и соответственно хотя бы приблизительный вес, если это кофе то сколько ложек кофе и сколько сахара и так далее) чем более подробно и точно вы опишите ваш рацион в течении недели, тем эффективнее
я смогу вам помочь.

По режиму:

Пожалуйста опишите ваш рабочий (будний) и не рабочий (выходной) день, полностью, подробно, по часам. Во сколько встаете, едите, работаете, чем занимаетесь в течении дня. Что представляет ваша работа, (исключительно умственный труд, физический и так далее).

Ваше текущее состояние

Измерьте сантиметром все объемы:

Дата начала работы:

Вес:

Рост:

Шея:

Грудь:

Бицепс:

Талия:

Ягодицы:

Левое бедро:

Правое бедро:

Икры: